Kolposkopi Nedir ?

Kolposkopi, anormal sitoloji sonucu olan hastalarda rahim ağzı kanseri öncülü olabilecek lezyonların ileri incelenmesi için kullanılan bir büyüteçdir. Kolposkopi rahim ağzının mikroskop ya da dürbüne benzeyen özel bir büyüteç yardımı ile incelenmesidir. Kolposkop adı verilen bu alet, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen rahim ağzının daha büyük, net ve detaylı şekilde gözlenmesine olanak tanır. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biopsi alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır.

Kimlere kolposkopi Yapılır ?

Kolposkopi ve biopsi yapılmasını gerektiren durumlar şunlardır:

-PAP smear sonucu rahim ağzını oluşturan hücrelerde şiddetli ya da orta şiddette kansere dönüşme potansiyeli taşıyan değişim (displazi) saptanan kadınlar. (Smear sonucu ASCUS,  ASC-H,LSIL,HSIL, CIN II-III )

-Muayenede serviskin anormal görünüşlü olması

-Sitoloji histoloji uyumsuzluğu olması

-lişki sonrası kanama olması

Atipik skuamoz hücreler (ASC):

Tüm smearların %4,4’ünde atipik skuamoz hücreler saptanır. Bu hücreler de Bethesda değerlendirme sistemine göre ASC-US (ASC of undetermined significance) ve ASC-H (ASC-cannot exclude high grade lesion) şeklinde 2’ye ayrılır. Smear sonucunda ASC rapor edilen hastanın yönetiminde dikkate alınması gereken bir çok faktör vardır. Bu tür bir sitoloji sonucu olan hastalarda biyopsi konfirmasyonlu CIN 2,3 oranı %5-17’dir. CIN 2,3 oranı ASC-H tanısı alan hastalarda ise %24-94’tür. ASC-H rapor edilen bir hastanın HSIL’e eşdeğer olduğu unutulmamalıdır. Atipik skuamoz hücreler varlığında invazif kanser riski %0,1-0,2’dir. Biyopsi ile konfirme edilmiş CIN yoksa bu tür hastalarda diagnostik eksizyonel prosedürlerin rutin şekilde uygulanması önerilmez.

ALTS çalışmasından ve diğer çalışmalardan elde edilen veriler ASC-US rapor edilen hastaların yönetiminde 6 aylık aralarla 2 tekrar smear alınmasının, HPV testi yapılmasının ve tek seferlik kolposkopi yapılmasının hepsinin güvenli ve etkin yöntemler olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle de 2001 konsensus önerilerinde bu 3 yaklaşımında ASC-US yönetiminde kullanılabilecek yöntemler olduğu belirtilmiştir.

“Reflex Test” orijinal sıvı bazlı sitolojide veya ayrıca alınan bir örnekte HPV çalışılmasına verilen bir isimdir. Bu yaklaşım anormal sitolojisi çıkan kadınların tekrar HPV testi için geri gelmesine gerek bırakmaz ve gereksiz kolposkopiyi önler.

Tek bir kolposkopi incelemesi önemli oranda servikal lezyonu atlayabileceği için ilave takip gerekebilmektedir. ALTS çalışması farklı postkolposkopi takip şemaları önermektedir ve başlangıç kolposkopiden sonraki 12.ayda uygulanan HPV testinin 6 ay aralarla uygulanan iki tekrar smear’a eşdeğer olduğunu tespit etmiştir. Sitoloji ile HPV testini kombine etmek sensitiviteyi arttırmamış ve spesifiteyi düşürmüştür.

Özel Hasta Popülasyonları

ASC-US tespit edilen kadınlardaki HPV-DNA pozitifliği kadın yaşıyla değişkenlik gösterir. Genç kadınlardaki HPV DNA pozitifliği daha yaşlı olanlara göre daha fazladır. Bu nedenle adelosan popülasyonda HPV DNA testini kullanmak daha fazla oranda hastanın kanser açısından düşük riskli olmasına rağmen kolposkopiye yönlendirilmesine neden olur. ASC-US postmenopozal kadınlarda premenopozal kadınlarfa göre daha az görülür ve bu yaş grubunda önemli bir patoloji bulma oranı daha düşüktür. HPV testi ASC-US tespit edilen daha yaşlı kadınlarda gençlere göre daha etkindir çünkü daha az oranda kadının kolposkopiye gitmesine neden olur.

ASC-US, HIV infeksiyonu olan kadınlarda sık görülen bir durumdur. Daha önceki çalışmalarda bu hasta popülâsyonunda HPV-DNA pozitifliğinin yüksek oranda olduğu rapor edilmiştir. Bu nedenle de tüm immünsüprese kadınların kolposkopiye gitmesi önerilmiştir. Daha yeni çalışmalar öncekilere kıyasla daha düşü oranda HPV pozitifliği ve CIN 2,3 rapor etmiştir ve bu nedenle de immünsupresyonu olan kadınların genel popülâsyondaki kadınlar gibi yönetilmesini önermiştir. Gebe kadınlarda ASC-US tespit edildiğinde kanser riski oldukça düşüktür bu nedenle de antepartum kolposkopik değerlendirme yönetime eklenmemiştir.

LSIL , HSIL , AGC

ABD’deki labaratuarlarda HSIL rapor etme oranı %0.7’dir.HSIL oranı yaşla birlikte değişim göstermektedir. Bir merkezde 20-29 yaş arasında HSIL oranı %0.6 iken 40-49 yaş grubunda %0.2 50-59 yaş grubunda %0.1 olarak tespit edilmiştir.Sitolojik olarak HSIL tespit edilmiş olması servikal neoplazi açısından önemli bir risk taşır. HSIL tespit edilen hastalarda tek kolposkopik inceleme ile CIN2 saptanma oranı %53-66 arasında, LEEP ile eksizyonel biopsi yapılan HSIL olgularında ise bu oran %84-97 arasında değişmektedir. HSIL tespit edilen hastaların yaklaşık %2’de invaziv kanser tespit edilir.

HSIL tespit edilen hastalarda belirgin oranda CIN 2 ve HPV DNA tespit etme riski vardır.Bu hastalarda HPV testi veya sitoloji ile triaj uygun değildir. Kolposkopi önemli oranda CIN2,3 lezyonunu kaçırabileceği için bu hastalarda kolposkopinin CIN 2,3 tespit edememesi CIN 2,3 lezyonlarının olmadığı anlamına gelmez.Sonuç olarak HSIL tanısı alan birçok hasta tanısal eksizyonel bir prosedüre maruz kalacaktır.Bu nedenle de birçok yazar HSIL olgularında LEEP ile gör ve tedavi et (see-and-treat) yaklaşımını önermektedir. Bununla birlikte, adelosan ve genç erişkinlerdeki birçok CIN 2,3 olgusunun spontan regrese olacağı da akılda tutulmalıdır.

Atipik Glandüler Hücreler (AGC) Nedir

AGC nadir olarak tespit edilir.2003’de ABD’de sadece %0.4 oranında rapor edilmiştir. AGC’ler reaktif değişiklikler,polip vb. benign durumlar tarafından sık olarak oluşturulmasına rağmen klinisyenlerin AGC rapor edilen hastalarda altta yatan anormal bir servikal,endometriyal veya ovaryen bir adenokarsinoma olup olmadığı konusunda dikkatli olması gereklidir. Son araştırmalar AGC rapor edilen olguların %9-38’de önemli bir neoplazi (CIN 2,3,AIS veya kanser) olduğunu %3-17’de invasiv kanser olduğunu bildirmektedir.

AGC rapor edilen hastalarda altda yatan anormalikler yaşla birlikte değişkenlik gösterir. Değişik oranlarda glandüler anormalikler tespit edilmekle birlikte CIN en sık tespit edilen anormalliktir. Jinekolojik malignansi riski 35 yaşın altındaki kadınlarda üstündekilere oranla daha düşüktür. Gebelik AGH ile jinekolojik malignite arasındaki ilişkiyi değiştirmemektedir.

HPV testş veya tekrar sitoloji AGC rapor edilen hastaların ilk yönetiminde kullanılması durumunda altda yatan anormallikleri güvenilir sensitivitede yakalamak için yeterli değildir. AGH’lerle ilişkili neoplazilerin geniş spektrumu dolayısıyla başlangıç değerlendirme birçok testi içermelidir. Bunlar kolposkopi, endoservikal küretaj ve örnekleme, HPV testi ve endometrial değerlendirmedir. Bu hastalardaki yüksek malignite riski ve başlangıç değerlendirme testlerinin kötü sensitivitesi nedeniyle tanısal eksizyonel girişim gerekebilir.