HSIL Nedir ?

ABD’deki labaratuarlarda HSIL rapor etme oranı %0.7’dir.HSIL oranı yaşla birlikte değişim göstermektedir. Bir merkezde 20-29 yaş arasında HSIL oranı %0.6 iken 40-49 yaş grubunda %0.2 50-59 yaş grubunda %0.1 olarak tespit edilmiştir.Sitolojik olarak HSIL tespit edilmiş olması servikal neoplazi açısından önemli bir risk taşır. HSIL tespit edilen hastalarda tek kolposkopik inceleme ile CIN2 saptanma oranı %53-66 arasında, LEEP ile eksizyonel biopsi yapılan HSIL olgularında ise bu oran %84-97 arasında değişmektedir. HSIL tespit edilen hastaların yaklaşık %2’de invaziv kanser tespit edilir.

HSIL tespit edilen hastalarda belirgin oranda CIN 2 ve HPV DNA tespit etme riski vardır.Bu hastalarda HPV testi veya sitoloji ile triaj uygun değildir. Kolposkopi önemli oranda CIN2,3 lezyonunu kaçırabileceği için bu hastalarda kolposkopinin CIN 2,3 tespit edememesi CIN 2,3 lezyonlarının olmadığı anlamına gelmez.Sonuç olarak HSIL tanısı alan birçok hasta tanısal eksizyonel bir prosedüre maruz kalacaktır.Bu nedenle de birçok yazar HSIL olgularında LEEP ile gör ve tedavi et (see-and-treat) yaklaşımını önermektedir. Bununla birlikte, adelosan ve genç erişkinlerdeki birçok CIN 2,3 olgusunun spontan regrese olacağı da akılda tutulmalıdır.

HSIL Nasıl Tedavi Edilir

HSIL olgularının yönetiminde direkt kolposkopi veya LEEP ile diagnostik tanısal girişim kabul edilebilir yöntemlerdir (sadece bazı özel hasta grupları hariç).Eğer histolojik olarak CIN 2,3 tespit edilemezse bir yıl süreyle 6 aylık aralarla kolposkopik veya sitolojik takip önerilir.Bu durumda kolposkopi yeterli ve endoservikal küretaj negatif olmalıdır.Bu şartlar altında sitolojik,histolojik ve kolposkopik bulguların tekrar gözden geçirilmesi de kabul edilebilir bir yaklaşımdır.Eğer tanı değişir ise yönetim yeni tanıya göre değiştirilir.Eğer sitoloji ve kolposkopi ile izlem seçilirse 6 veya 12. aylarda tekrar sitolojide HSIL tespit edilirse tanısal bir eksizyonel girişim önerilir.Bir yıllık takipten sonra 2 ardışık sitoloji negatifse hasta rutin takip programına alınabilir.

HSIL tedavisinde deneyim çok önemlidir. Prof Dr Polat Dursun HSIL ve HPV nin yol açtığı tüm hastalıkları (ASCUS,LSIL,HSIL,CIN1,CIN2,CIN3) başarı ile tanısını koyup tedavi etmektedir.

Kolposkopisi yetersiz olan HSIL olgularında tanısal bir eksizyonel girişim önerilir ( gebeler hariç). CIN 2,3 tespit edilen hastalar ASCCP’nin buna uygun önerilerine göre yönetilir. Ablatif yöntemler aşağıdaki durumlarda kabul edilemez;

Kolposkopi uygulanmadıysa

Histolojik olarak CIN 2,3 tanısı yoksa,

Endoservikal örneklemede herhangi derecede bir CIN tespit edilmişse.

HPV DNA veya sitoloji ile triaj kabul edilebilir yaklaşımlar değildir

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)  nedir ?

Loop Electrosurgical Excision Procedure kelimelerinin baş harflarinden olşuturulmuş bir kısaltmadır. Rahim ağzının elektrocerrahi yöntemle  hastalıklı olan ve kansere dönüme riski olan bölgesinin alınması işlemidir.

Özel Popülasyonlarda HSIL Nasıl Tedavi Edilir

Adelosan Kadınlar

Adelosanlarda HSIL tespit edildiği zaman kolposkopi önerilmektedir.LEEP ile gör ve tedavi et yaklaşımı adelosan kadınlarda kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. Histolojik olarak CIN2,3 tespit edilemezse 24 aya kadar 6 aylık aralarla kolposkopi veya sitoloji ile takip tercih edilir ki bu durumda kolposkopi yeterli ve endoservikal değerlendirme negatif olmalıdır. Bazı istisnasi durumlarda eksizyonel tanısal girişimler kabul edilebilir.Eğer HSIL takibinde,kolposkopik olarak HSIL tespit edilirse veya sitolojide HSIL bir yıl boyunca persiste ederse biopsi önerilebilir.Histolojik olarak CIN 2,3 tespit edilirse uygun ASCCP önerilerine göre hasta yönlendirilir.Eğer HSIL 24 ay boyunca histolojik olarak CIN 2,3 tespit edilmeden persiste ederse tanısal bir ekzisyonel girişim önerilir.Ardışık 2 negatif sitoloji sonrası HSIL’li adelosan ve genç kadınlar normal takip programına alınabilir.Eğer adelosanda HSIL tespit edildikten sonra yapılan kolposkopi yetersizse veya endoservikal değerlendirmede herhangi bir derecede CIN tespit edilirse tanısal bir eksizyonel girişim önerilir (Şekil 9).

Gebe Kadınlar

Gebe kadınlarda HSIL tespit edilirse kolposkopi önerilir.Kolposkopinin gebeliğin oluşturduğu kolposkopik değişiklikleri iyi bilen ve değerlendirebilen bir kolposkopist tarafından yapılması önerilir.CIN 2,3 veya kanser şüphesi uyandıran lezyonların biopsi yapılması tercih edilir diğer lezyonlar içinde biopsi yapılması kabul edilebilir.Gebe kadınlarda endoservikal küretaj kabul edilen bir yöntem değildir.Sitoloji kolposkopi veya servikal biopside invasiv kanser şüphesi olmadıkça tanısal eksizyonel girişim kabul edilebilir bir yaklaşım değildir. HSIL tanısı alan fakat CIN2,3 tespit edilmeyen gebe kadınlarda sitoloji ve kolposkopi ile postpartum 6 haftadan önce değerlendirme önerilmez.

Atipik Glandüler Hücreler (AGC) Nedir

AGC nadir olarak tespit edilir.2003’de ABD’de sadece %0.4 oranında rapor edilmiştir. AGC’ler reaktif değişiklikler,polip vb. benign durumlar tarafından sık olarak oluşturulmasına rağmen klinisyenlerin AGC rapor edilen hastalarda altta yatan anormal bir servikal,endometriyal veya ovaryen bir adenokarsinoma olup olmadığı konusunda dikkatli olması gereklidir. Son araştırmalar AGC rapor edilen olguların %9-38’de önemli bir neoplazi (CIN 2,3,AIS veya kanser) olduğunu %3-17’de invasiv kanser olduğunu bildirmektedir.

AGC rapor edilen hastalarda altda yatan anormalikler yaşla birlikte değişkenlik gösterir. Değişik oranlarda glandüler anormalikler tespit edilmekle birlikte CIN en sık tespit edilen anormalliktir. Jinekolojik malignansi riski 35 yaşın altındaki kadınlarda üstündekilere oranla daha düşüktür. Gebelik AGH ile jinekolojik malignite arasındaki ilişkiyi değiştirmemektedir.

HPV testş veya tekrar sitoloji AGC rapor edilen hastaların ilk yönetiminde kullanılması durumunda altda yatan anormallikleri güvenilir sensitivitede yakalamak için yeterli değildir. AGH’lerle ilişkili neoplazilerin geniş spektrumu dolayısıyla başlangıç değerlendirme birçok testi içermelidir. Bunlar kolposkopi, endoservikal küretaj ve örnekleme, HPV testi ve endometrial değerlendirmedir. Bu hastalardaki yüksek malignite riski ve başlangıç değerlendirme testlerinin kötü sensitivitesi nedeniyle tanısal eksizyonel girişim gerekebilir.

Diğer Glandüler Anormallikler

40 yaşın üzerindeki kadınlarda sitolojide benign görünümlü endometrial hücreler,endometrial stromal hücreler veya histiositler nadiren görülür. 40 yaın üzerindeki kadınlardan alınan servikal sitoloji spesmenlerinin %0.5-1.8’de endometrial hücreler tespit edilir. Premenopozal hastalarda benign görünümlü endometriyal hücreler nadiren önemli bir patoloji ile ilişkilidir. Benzer şekilde endometriyal stromal hücrelerin veya histiositlerinde bu grupta nadiren bir klinik önemi vardır.Bunun aksine,postmenopozal kadınlarda benign görünümlü endometriyal hücreler nadir olmayarak önemli endometriyal patolojilerle birlikte olabilir. Hormon replasman tedavisi endometriyal hücrelerin dökülmesini arttırmasına rağmen bu durumda da altda yatan önemli bir endometriyal patoloji ihtimali vardır. Benign görünümlü endometriyal hücreler küçük aksesuar kanallar,benign adenozis veya histerektomi sonrası fallop tüpünün vajene prolabe olması nedeniyle saptanabilir ve bunların klinik bir önemi yoktur.

AGC Nasıl Tedavi Edilir

Başlangıç Değerlendirme

AGC ve AIS tespit edilen tüm kadınlarda başlangıç değerlendirmede endoservikal örnekleme önerilir. Endometriyal örnekleme ise 35 yaşın üzerindeki kadınlarda kolposkopi ve endoservikal örneklemeye ek olarak AGC ve AIS rapor edilen tüm hastalara önerilir. Endometriyal örnekleme ayrıca 35 yaşın altında olan fakat endometrial bir neoplaziyi düşündüren klinik bulgusu (anormal vajinal kanama, kronik anovülasyon vb ) tüm kadınlara da önerilir. Atipik endometriyal hücreler tespit edilen kadınların başlangıç değerlendirilmesinde de endoservikal ve endometriyal örnekleme önerilir. Kolposkopi başlangıçta uygulanabileceği gibi biopsi sonuçları öğrenildikten sonra da yapılabilir. Eğer endometriyal bir patoloji saptanmadı ise kolposkopi önerilir. Eğer daha önceden yapılmadı ise atipik enservikal, endometrial veya başka şekilde tanımlanamayan atipik glandüler hücreler rapor edilen hastada kolposkopi sırasında HPV DNA testi yapılması tercih edilir.Tek başına HPV DNA testi veya tekrar sitoloji AGC veya AIS tanısı olan hastaların yönetiminde uygun değildir (Şekil 10).

AGC Takibi

HPV durumu bilinen ve smear sonucu AGC, atipik endometriyal hücreler, glandüler neoplazi-NOS rapor edilen ve CIN veya diğer neoplazi tespit edilmemiş hastada kolposkopi sonrası izlemde eğer HPV DNA pozitifse 6.ayda HPV DNA tekrar test edilir, eğer HPV DNA negatifse 6.ayda HPV DNA testi yapılır. Eğer takipte onkojenik HPV DNA pozitif çıkarsa veya ASC-US ve üzerinde sitolojik anormallik varsa hasta kolposkopiye yönlendirilir. Eğer her iki testte negatifse hasta rutin takibe alınır. HPV durumu bilinmeyen ve smear sonucu AGC, atipik endometriyal hücreler, glandüler neoplazi-NOS rapor edilen ve CIN veya diğer neoplazi tespit edilmemiş hastada kolposkopi sonrası izlemde 6 ay arayla sitoloji tekrarı yapılır. Ardışık 4 negatif test sonrasında hasta rutin takip programına alınır.

Eğer başlangıç değerlendirmede CIN tespit edilmiş fakat glandüler neoplazi tespit edilmemişse hasta ASCCP’nin uygun önerilerine göre yönlendirilir. AGC-favor neoplasia veya endoservikal AIS saptanan bir hastada eğer başlangıç değerlendirmede invaziv hastalık saptanmadı ise tanısal bir eksizyonel girişim önerilir. Uygulanacak tanısal eksizyonel girişimin cerrahi sınırları intakt ve yorumlanabilir bir şekilde sağlaması önemlidir. Aynı anda endoservikal örneklemede tercih edilir (Şekil 11).

Sonuç

Klinikde sık olarak karşılaştığımız patolojilerin yönetimi için oluşturulan “guideline” ve “algoritmalar” kanıta dayalı olarak geliştirilmelerine rağmen bir çok klinik durumla ilgili iyi kalite veri bulunmamaktadır. Bu gibi durumlarda da konuyla ilgili kişilerin görüşü “uzman görüşü” önem kazanmaktadır. Fakat şunu hiçbir zaman unutmamak gerekir ki “guideline” lar asla doktorun “klinik değerlendirmesi” nin önüne geçmemelidir çünkü klinikte karşılaştığımız her durum için uygun bir “algoritma ve guideline” her zaman yoktur.

- See more at: http://polatdursun.com/preinvaziv-servikal-hastaliklar-servikal-kanserin-oncusu-lezyonlar/#sthash.FkgtYFC0.dpuf